#


Koroner BTA incelemesi koroner areterleri yanısıra kardiyak fonksiyonlar, eşlik eden anomaliler ve patolojileri saptamada oldukça duyarlı bir tekniktir. Bu tetkikte çok hızlı kesit alan görüntüleme yöntemlerine gereksinim olduğundan Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) cihazları ile kısa süreli çekimler, daha hızlı veri toplaması gerçekleşmiş olup temporal rezolüsyonda artışa neden olarak kardiyak-koroner görüntüleme yapmak mümkün olmuştur.

Bu amaçla çeşitli firmalar tarafından geliştirilen farklı detektör sayısı ve özelliklere sahip ÇKBT cihazları ile giderek artan rotasyon hızı, azalan çekim süresi ve verilen radyasyon dozu ile kardiyak BT anjiografisi çekimleri daha noninvazif hale gelmiştir. Sıklıkla kullanılan 64 dedektörlü ÇKBT cihazında tüpün dönüş hızı 165-330 msn’ye düşürülmüş olup tek nefes tutma manevrası ile görüntüleme yapılmaktadır. Nefes tutuma işlemi ile hareket artefaktları minimalize edilmiş olup inceleme optimalliği artırılmaktadır.

Kardiyak BT incelemesinde temel konulardan bir diğeri verilen radyasyon dozudur. Dedektör sayısı artıkça radyasyon dozu minimalize edilir, bu nedenle çok kesitli BT cihazlarında hem daha hızlı görüntüleme hemde radyasyon dozunu azaltmak için 128, 256, 320 dedektörlü ve son gelişen 640 dedektörlü cihazlar ve çift tüplü sistemler geliştirilmiştir. Elde edilen kesit kalınlığı 0,5 mm’ye kadar düşürülmüş, dolayısıyla izomerik voksel (eşit voksel boyutları) ve çözünürlük kaybı ortadan kaldırılmış olup multiplanar görüntüleme ve 3 boyutlu reformat görüntü elde etmek mümkün olmuştur.

Hem alınan radyasyon dozunu hemde yüksek çözünürlükte rekonstrüksiyon görüntüler elde etmek amacıyla EKG eşiliğinde görüntüleme yapılması daha uygun bir yöntemdir. Bunun nedeni incelemenin EKG tetiklemeli olarak yapılması ile iki R-R daglasın algılanarak sadece diyastolik fazda radyasyon dozu artırılması, sistolik fazda düşürülmesi esasına dayanır, böbylece kişinin aldığı dozda %50 azalma sağlanmış olur. İki tip yöntem vardır:

1) Prospektif tetiklemede, orta-geç diyastolik fazda görüntüleme yapılır.

2) Retrospektif tetikleme (tercih edilen yöntem): tüm kalp siklusları boyunca görüntüleme yapılır. İşlem sonrası istenilen fazdaki alınan görüntüler bir araya getirilerek değerlendirme yapılır. Diyastolik fazda ve sistolik faz sonundaki görüntülerde konorer arterler net olarak değerlendirilmektedir.Tüm fazların kullanılması ile fonsiyonel kardiyak inceleme yapılır.
Kardiyak BT incelemede ortalama radyasyon dozu cihaza bağlı değişmekle birlikte 1-30 mSv arasında değişmektedir. Bu doz son gelişen ÇKBT cihazlarında oldukça azaltılmıştır ( yaklaşık 0.9 mSv).
Kardiyak BT incelemesi öncesi tetkikin optimal olabilmesi için bazı premedikasyonlar ve hazırlıkların yapılması gerekir. Koroner damarların diyastolik fazda görüntülenmesi amaçlandığından kalp hızının düşük olması tetkikin optimal olmasını artırır bunedenle kalp hızının 70/dk altında olması amaçlanmaktadır ve bunun için tetkik yapılacak olan kişi inceleme öncesi ve inceleme gününde beta bloker (metaprolol) benzeri ilaçlar kullanır. Bu durumda kardiyak aritmi olmaması ve kişinin normal sinus ritminde olması gereklidir.
Yüksek detektör sayılı Bilgisayarlı Tomogtrafi cihazlarında aritmi sorunu aşılmaya çalışılmıştır. Özellikle en son gelişen 640 dedektörlü BT anjiografi cihazında kişinin tek bir nefes tutmasıyla tüpün tek bir rotasyonunda yüksek çözünürlükte reformat görüntüler elde edilebilmekte olup aritmi olan segmentti atlayarak normal sinüs ritmindeki segment incelemeye dahil edilmektedir.
Erişkinde Koroner BT Anjiografi incelemesinde standart olarak 80 ml noniyonik kontrast maddenin 5-6 ml/sn hızda infüzyonu sonrası sağ kalp boşluklarının yıkanması amacıyla 50 ml serum fizyolojik infüzyonu yapılarak sonrasında görüntüleme yapılmaktadır.

Koroner BT Anjiografi Endikasyonları :
1 – Koroner arter anomali şüphesi
2 – Semptomatik fakat düşük ve orta riskli hastalar
3 – Revaskülarizasyon sonrası kontrol ve takip
4 – Koroner venöz ve pulmoner venöz anatomi değerlendirme
5 – Asemptomatik yüksek riskli hastalar
6 – Preoperatif değerlendirme
7 – Çeşitli nedenlerle DSA yapılamayan veya DSA’nın başarısız olduğu olgular

Avantajları:
1- Konvansiyonel anjiografiye göre daha noninvaziftir
2- Damar lümeni stenoz derecesi ve plakların karakterizasyonu (yumuşak plak, kalsifik plak veya kompleks plak), yüzey morfolojisi, plağın segment uzunluğu
3- Bypass greftlerin yüksek doğrulukla değerlendirilmesi
4- Endovasküler stent değerlendirilmesi. ( Çapı 3 mm ≤ olan stentlerin lümenleri daha yüksek doğrulukla değerlendirilebilmektedir)
5- Preoperatif değerlendirmede ve tekrar by-pass operasyonu planlanan hastaların değerlendirilmesi

Dejavantajları:
1- Radyasyon içermesi
2- Sadece diagnostik yöntem olması
3- yüksek kalp hızı, kardiyak aritmi durumlarında optimal olmaması
4- Yüksek kalsiyum skoru durumunda optimal olmaması
5- Kontrast madde kullanıldığından kontrast alerjisi durumunda yapılamaması
Koroner BTA’da saptanan plakların neden olduğu stenoz oranlarını özellikle kalsifik plaklarda olduğundan biraz fazla olarak gösterebilir. %50’den fazla darlığa neden olan plakların belirlenmesinde Koroner BTA pozitif prediktif değeri %80-90 iken negatif prediktif değeri %90-95 dir.

Koroner Kalsiyum Skorlama :
Kalsifik koroner plakların saptanmasında en duyarlı yöntem ise Bilgisayarlı Tomografidir. Koroner arter kalsifikasyonları ile KAH arasında lineer bir ilişki bulunmakta olup %50’den daha fazla darlığı olan olguların %75’inde koroner arter kalsifikasyonu bulunur. Anlamlı koroner hastalığı bulunmayan olguların ise sadece %10’unda koroner arter kalsifikasyonu bulunur.
Semptomatik olgularda tek damar hastalığı olan olguların %50’sinde, iki damar hastalığı olan olguların %77’sinde ve üç damar hastalığı olan olguların %86’sında koroner arter kalsifikasyonu bulunur.
Koroner kalsiyum skorlamasında en sık kullanılan yöntem Agatson yöntemidir. Dansitesi 130 HÜ’den yüksek olan 2 mm 2’den geniş alanlar koroner kalsifikasyon olarak kabul edilir.
Bütün koroner arterlerde izlenen koroner kalsifikasyonlar hesaplanarak toplam kalsiyum skoru hesaplanır ve bu skora Agatson skoru adı verilir. Sadece koroner kalsiyum skorlama tetkikinde alınan radyasyon dozu yaklşık 3 mSv civarındadır.

Agatson skoru :

Kalsiyum skoru    Değerlendirme   Klinik Önemi   Tavsiye 
0 KAH %95 YOK Sağlıklı yaşam
1-10 Minimal kalsifikasyon Anlamlı stenoz beklenmiyor  Sağlıklı yaşam
11-100 Hafif-orta kalsifikasyon KAH olabilir Risk faktörlerini araştır 
101-400 Orta derecede kalsifikasyon  KAH+Stenoz Tedavi planlaması
>400 İleri derecede kalsifikasyon KAH+anlamlı stenoz Kardiak kateterizasyon

 

5 yıl içerisinde akut koroner sendrom geçirme riski :
Kalsiyum Skor 1-10 : %0.01
Kalsiyum Skor 11-100 : %1
Kalsiyum Skor 101-400 : %10
Kalsiyum Skor 401-1000 : %20
Kalsiyum Skor >1000 : %50
Koroner Arter Anomalileri :

Koroner Arter Seyir Anomalileri :
1 – Myokardiyal Bridging (Köprüleşme)
2 – Koroner Arter Fistül